Τι αλλάζει στις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας για τη Δυσλιπιδαιμία το 2020;

Δ. Ρίχτερ, MD, FESC, FAHA

Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής Ευρωκλινικής Αθηνών

τ. Πρόεδρος και νυν μέλος ΔΣ της Ελληνικής Εταιρείας Λιπιδιολογίας, Αθηροσκλήρυνσης και Αγγειακής Νόσου

Στο Συνέδριο της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας στο Παρίσι ανακοινώθηκαν οι νεώτερες οδηγίες για την αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας. Οι οδηγίες αυτές επηρεάζουν άμεσα την καθημερινή κλινική πράξη και υιοθετούνται τόσο από τις καρδιολογικές εταιρίες όλων των Ευρωπαϊκών χωρών, όσο και από επιστημονικές εταιρίες άλλων ιατρικών ειδικοτήτων.

Η χοληστερόλη, όπως είναι γνωστό, λαμβάνεται με την τροφή, όμως παράγεται και από τον οργανισμό, σε αναλογία περίπου 1 προς 2. Η αυξημένη πρόσληψη κορεσμένων λιπαρών οξέων, που βρίσκονται κυρίως σε ζωικά λίπη, όπως στο κόκκινο κρέας και στα λιπαρά τυριά, και η παχυσαρκία είναι συχνά αιτίες υπερχοληστεριναιμίας. Δυστυχώς, η σημασία της υψηλής χοληστερόλης είναι ιδιαίτερα μεγάλη στις νεότερες ηλικιακές ομάδες (30-60 ετών) και σταδιακά υποχωρεί για να δώσει την πρώτη θέση, ως παράγοντα κινδύνου, στην υπέρταση και στη στεφανιαία νόσο. Ειδικά στη χώρα μας, τα τελευταία 20 έτη, η στεφανιαία νόσος αποτελεί σταθερά την πρώτη αιτία θανάτου, με σταθερή διαφορά από τη δεύτερη, που είναι τα νεοπλάσματα. Το 2001 είχαμε στην Ελλάδα 19.500 θανάτους από στεφανιαία νόσο.

Αναφορικά με τη δυσλιπιδαιμία υπάρχουν διάφοροι τύποι, με συνηθέστερο αυτόν που είναι αυξημένες η ολική χοληστερόλη και η LDL και ο οποίος αποτελεί και τον κύριο στόχο της φαρμακευτικής αγωγής. Συνεχώς αυξανόμενη είναι και η επίπτωση του τύπου του «μεταβολικού συνδρόμου», δηλαδή κοιλιακή παχυσαρκία, με χαμηλή (<40 mg/dl για άντρες και <50 mg/dl για γυναίκες) την «καλή» χοληστερόλη-HDL και υψηλά (>150 mg/dl) τα τριγλυκερίδια. Υπάρχουν, επίσης, και μεμονωμένες μορφές, με παθολογική μόνο την HDL χοληστερόλη ή ιδιαίτερα αυξημένα μόνο τα τριγλυκερίδια.

Αναφορικά με τις τιμές αναφοράς για την LDL, αυτές καθορίζονται ανάλογα με τον ασθενή και τους παράγοντες κινδύνου αυτού. Σύμφωνα με τις νεότερες οδηγίες, σε ασθενείς μετρίου κινδύνου ο στόχος μειώνεται σε 100 mg/dl, αντί για 115 mg/dl, ενώ σε ασθενείς υψηλού κινδύνου ο στόχος μειώνεται σε 70 mg/dl, αντί για 100mg/dl. Οι ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου, είτε αυτοί έχουν ήδη στεφανιαία νόσο είτε είναι πρωτογενούς πρόληψης, ο στόχος της LDL μειώνεται από 70 mg/dl σε 55 mg/dl. Σε ασθενείς που έχουν υποστεί δύο οξέα επεισόδια εντός διετίας (π.χ. δύο εμφράγματα ή ένα έμφραγμα και ένα εγκεφαλικό) ο στόχος μειώνεται σε < 40 mg/dl.

Βέβαια, τα επιστημονικά δεδομένα των τελευταίων χρόνων έδειξαν πως δεν υπάρχει χαμηλότερο όριο ασφαλείας αναφορικά με τη χαμηλή LDL, αλλά το όφελος από τη μείωση των καρδιαγγειακών συμβάντων μεγαλώνει όσο η LDL πέφτει πιο χαμηλά. Ανάλυση πολλών μελετών έδειξε ότι κάθε φορά που μειωνόταν κατά 10% η LDL μειωνόταν κατά 22% η εμφάνιση στεφανιαίας νόσου σε 2 έως 5 έτη και κατά 25% μετά τα 5 έτη.

Μολονότι βασικός στόχος της υπολιπιδαιμικής αγωγής είναι πάντα η LDL με όλους τους άλλους δείκτες να είναι δευτερεύοντες, έχουμε σημαντική αλλαγή στους στόχους της. Η λιποπρωτεΐνη a [Lp(a)] συνιστάται να μετρηθεί σε όλο το πληθυσμό μία φορά στη ζωή του. Αν και τα επίπεδα της καθορίζονται κληρονομικά, αυξημένα επίπεδα αυξάνουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Ο κίνδυνος ανεβαίνει από επίπεδα Lp(a) της τάξης των 30 mg/dl. Μολονότι δεν έχουμε φάρμακο για αυτήν ειδικά, μπορούμε να μειώσουμε τον συνολικό κίνδυνο των ασθενών αυτών με περαιτέρω μείωση της LDL.

Επίσης, εάν τα τριγλυκερίδια κάποιου ασθενή υπερβαίνουν τα 150 mg/dl είναι υψηλά και αν υπερβαίνουν τα 200 mg/dl είναι υποψήφιος για φαρμακευτική θεραπεία, ανάλογα και με το συνολικό του κίνδυνο. Φάρμακο πρώτης επιλογής για τη μείωση τους είναι οι στατίνες.

Όπως και στην Αμερική, η ποσότητα ασβεστίου στην αξονική στεφανιογραφία εισάγεται σαν δείκτης απεικόνισης της αθηρωμάτωσης, εκτός του τρίπλεξ καρωτίδων ή αρτηριών κάτω άκρων. Όταν ανευρεθεί πλάκα στο τρίπλεξ ή σημαντική ποσότητα ασβεστίου στην αξονική, ο ασθενής αλλάζει κατηγορία κινδύνου και κατατάσσεται υψηλότερα.

Σε φαρμακευτικό επίπεδο αναβαθμίστηκε έντονα η χρήση εζετιμίμπης. Έτσι ολοένα και περισσότερο συνιστάται πια σε συνδυασμό με υψηλής ισχύος στατίνη σε μεγάλη δόση. Παράλληλα υπήρξε μεγάλη αναβάθμιση στη σύσταση για PCSK9 σε ασθενείς εκτός στόχου, κάτι που μετά τις τελευταίες επιτυχημένες μελέτες τα φάρμακα αυτά το δικαιούντο. Σχετικά βέβαια με τη φαρμακευτική αγωγή, η παρέμβαση πρέπει να έχει διάρκεια τουλάχιστον δύο ετών για να επιφέρει κλινικό όφελος. Αυτό σημαίνει ότι δεν αρκεί μια περιστασιακή δίαιτα ή χρήση φαρμάκων, η οποία θα βελτιώσει τις τιμές χοληστερόλης, εάν δεν έχει διάρκεια. Η διάρκεια αυτή είναι συνήθως εφ’ όρου ζωής, ή τουλάχιστον για πολλές δεκαετίες. Θα πρέπει να έχουμε υπόψη μας ότι μόνον η μόνιμη και συστηματική αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας επιφέρει σημαντικά αποτελέσματα (τα οποία πολλές φορές είναι εντυπωσιακά) στη μείωση των εμφραγμάτων και των λοιπών μορφών στεφανιαίας καρδιοπάθειας.

Τα όρια πέφτουν συνεχώς χαμηλότερα και πολλοί διαμαρτύρονται αν αυτό είναι φυσιολογικό και σωστό. Η επιστημονική πραγματικότητα που εξελίσσεται μέσα από μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες τεκμηριώνει που τελειώνει το όφελος από τη μείωση ενός παράγοντα κινδύνου, και όσον αφορά την LDL δεν έχει φτάσει ακόμα σε κάποιο χαμηλότερο σημείο. Το «όσο πιο χαμηλά τόσο πιο καλά» επιβεβαιώνεται συστηματικά σε κάθε καινούργια μελέτη.

Όμως για να πετύχει ένα τόσο ανατρεπτικό εγχείρημα, που αλλάζει παγιωμένες απόψεις των τελευταίων δεκαετιών, χρειάζεται στήριξη από δύο πολύτιμους συμμάχους. Αρχικά οι ιατροί Βιοπαθολόγοι – Μικροβιολόγοι, μέσω των τιμών αναφοράς και του διαχωρισμού των τιμών αυτών ανάλογα με το ιστορικό του ασθενούς, δημιουργούν το πρώτο αίσθημα ασφάλειας ή μη του ασθενούς για το αν θα πρέπει να αναζητήσει περαιτέρω θεραπευτική συμβουλή. Στη συνέχεια οι φαρμακοποιοί, που συνήθως έχουν σημαντικά περισσότερο χρόνο με τον ασθενή από τον κλινικό ιατρό και συμβάλλουν στην επιβεβαίωση ή αντίθετα στη δημιουργία αμφιβολιών της συσταθείσας φαρμακευτικής αγωγής, παίζουν επίσης σημαντικό ρόλο στη μελλοντική του συμμόρφωση.

Κανένα εγχείρημα δεν θα πετύχει πραγματικά αν δεν υπάρξει συνέργεια και συμμαχία μεταξύ των διαφόρων πλευρών.